会社名 (必須)

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必要保険手続 (必須)
仕事中に怪我をした。病気になった。通勤途中で怪我をした。病気になった。上記以外で怪我をした。病気になった。

保険給付 (必須)
病院に治療に行った休んでいる死亡

対象者氏名(必須)

フリガナ

怪我等発生年月日(必須)

マイナンバー【マイナンバーが分からない時は後にお送りください】

備考